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Cas d’exclusion
Si vous faites cette demande au nom d'une personne physique (individu) ou d'une personne morale (entreprise ou organisme) ayant subi un préjudice, remplissez le champ ci-dessous :
Nom et prénom de la personne, ou nom de l'entreprise ou de l'organisme.
Adresse exacte ou description permettant d’identifier le lieu.
Contexte, évènements, cause des dommages, dommages subis, impacts sur le fonctionnement, documents justificatifs (photos, factures, rendez-vous médicaux, reçus, estimations, etc.), implication d’un tiers, etc.
Veuillez joindre ou faire parvenir dans les meilleurs délais toutes preuves des dommages réclamés (photos, factures, notes de rendez-vous médicaux ou de réadaptation/thérapie physique, reçus, estimations, rapport médical, expertise, etc.)
Veuillez joindre ou faire parvenir dans les meilleurs délais toutes preuves des dommages réclamés (factures, reçus, évaluations, photos, etc.)
Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les téléverser.
